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[法律故事] 心脏病人要维权

时间:2012-02-11 作者:彭振林 点击:次

  刘小珍到了中年便下岗了,好在她身体健康,对工作也不挑剔,很快就被一家家政公司聘用了。活不太重,收入也有一千多元,刘小珍感到很满足。

  刘小珍服务的那户人家,女主人姓李,刘小珍叫她李姐。李姐很热情,她在单位已经内退,平时太闲,就到市区一家保险公司搞业务代理,也就是推销保险。

  那天,活忙完后,李姐就拉刘小珍坐下,拉起了家常。两人说着说着,李姐就说到保险上的事了,她说:“我说小珍妹呀,买份医疗保险吧,很划算的。”

  刘小珍笑了笑,说:“李姐,你看我这身体好好的,买什么医疗保险?再说,我生活都没有着落,那里有钱去买保险? "

   李姐又说:“这医疗保险,平时你没灾没病的,是看不出它的好处,但人哪有吃了五谷杂粮不生病的呢?说句不该说的话,如果真碰上这么一天,你可就为当初没有买它而悔青肠子了哟! "

   李姐说着,起身拿来一种叫“健康定期保险”的险种资料,推荐给刘小珍看,她还说,这种医疗保险不贵,一般人也能承受得起。

  刘小珍拿着资料反复看了几遍,资料上写得很清楚,就是你每年向保险公司交“健康定期保险”保费 1008 元,被保险人在签订合同后的半年内如果第一次确诊患患大疾病,保险公司最低要给不少于 35000元的重大疾病保险金。

  看完资料后,刘小珍还是有些犹豫,毕竟要一千多元钱。李姐又不失时机地不停游说,最后,刘小珍被说动了,答应买一份这样的保险。

  第二天,李姐领着刘小珍来到保险公司,交了保险费,签了保险合同。在签的 《 健康终身保险合同 》 中,还用格式的形式对重大疾病和心脏病作了这样的解释:重大疾病包括心脏病(心肌梗塞)。一晃就是小半年过去了。这天早上,刘小珍正准备出门干活去,突然感到自己有些不舒服,丈夫忙将她送到医院去检查。经过医院初步诊断,认为刘小珍的心脏有疾病,需要住院治疗。

  刘小珍想到自己买有“健康定期保险”,就问医生这算不算重大疾病,医生说当然算。

  刘小珍和丈夫商量后,一边向李姐说明了病情,一边来到保险公司指定的医院住院治疗。

  刘小珍患的是风湿性心脏病,在医院住了 15 天,还动了手术,共花去近 36000 元。

  刘小珍出院后,按保险合同上的规定,写了一份赔付申请,拿着相关资料,由李姐带着去找保险公司。接待她们的是一位姓王的经理,王经理很客气,他收下刘小珍递过来的申请,说:“你的情况李姐已经给我们讲了,资料也报来了,我们会认真研究的,你就在家中等消息吧。”听了王经理的话,刘小珍心里非常感动,觉得保险公司就是说话算数。

  一个星期后,保险公司给刘小珍回了信。刘小珍万万没有想到,保险公司答复说她患的心脏病不属保险范围,具体理由是保险公司在合同中提供的格式条款明确写明了“心脏病(心肌梗塞) " ,就是说心脏病仅指心肌梗塞,而刘小珍得的是风湿性心脏病,那是慢性病,所以保险公司拒绝赔付。

  刘小珍一下懵了,当初买保险,就是为了万一得大病能有保障,而且签合同时也说得清清楚楚,怎么一下就变卦了呢?刘小珍窝着一肚子气来到了律师事务所。

  一位姓张的律师看了材料,又听了她的讲述后,建议她向法院起诉保险公司。

  开庭那天,张律师代表刘小珍在法庭上据理力争,但保险公司还是坚持拒赔。法律毕竟是公正的,最终法院认为,原告刘小珍在向被告保险公司投保后,交付了保费,合同合法有效。刘小珍患病后,要求保险公司赔付保险金,属于双方保险合同约定的保险范围,应该支持。保险公司关于“心脏病仅指心肌梗塞”之说,按法律规定,双方对合同条款产生争议的,应当作出对提供格式条款一方不利的解释。所以,保险公司的抗辩理由不能成立,法院判决保险公司赔给刘小珍健康终身保险金 36000 元。

律师点评:

  提供格式条款的一方违反诚实、信用、公平原则,使合同条款产生歧义,虽然注解部分对歧义条款进行了释义,仍应作出不利于提供格式条款一方的解释。对本案中原、被告双方争议的焦.点即刘小珍所患心脏病是否属于保险范围这一问题,应作如下评判:“心脏病(心肌梗塞)”应理解为心脏病包括心肌梗塞等疾病,而不应理解为“心脏病”仅指“心肌梗塞” , 所以,原告刘小珍所患.心脏病应属健康定期保险范围。